附件4
上海健康医学院
考场违纪记录表
20- 20学年第_____ 学期
考试科目 | 考试时间 | ||
考试类型 | 考试地点 | ||
学生所在学院 | 年级班级 | ||
学 号 | 姓 名 | ||
违纪情况 记录 | 监考老师签字： 年 月 日 | ||
学生签字 | |||
学院意见 | 签字（盖章）： 年 月 日 | ||
教务处意见 | 材料齐全，予以受理。 学院经办人签字： 教务处经办人签字： 年 月 日 | ||
注：1.考试类型选填：期中/期末/补考/重修考/换证考/社会考试等；
2.本记录表由监考老师填写，经学生签字和监考老师签字后，附上原始资料，由该考场监考老师将记录表送至学院办公室，由学院提交教务处；
3.本表用于学校的各类考试。
