上海健康医学院
课程免听、免修申请表
学院：
姓名 | 学号 | ||
班级 | 学年学期 | ||
申请课程名称 |
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□免听 □免修 | |||
□免听 □免修 | |||
□免听 □免修 | |||
□免听 □免修 | |||
申请理由 | |||
卫生 保健部 意见 | 签署意见： 签字： 日期： 年 月 日 | 学院 意见 | 签署意见： 签字： 日期： 年 月 日 |
开课学院（部）意见 | 签署意见： 学院审核人： 日期： 年 月 日 | ||
教务处 意见 | 审核意见： 审核人： 日期： 年 月 日 | ||
说明：1.学生因病、因伤或其他生理原因不能修习正常课程的，需由学生本人提供二级甲等及以上医院出具的诊断材料，经学校卫生保健中心复核确认，于开学初两周内提交此申请；
2.申请课程过多可附页。本表一式两份，全部完成后，开课学院（部）和教务处各存一份。
